fusione anteriore lombareIntroduzione

La fusione anteriore lombare, è un'operazione eseguita della  parte frontale (regione anteriore) della colonna vertebrale inferiore. La fusione chirurgica unisce due ossa insieme che cresceranno come un sol osso molto più robusto. Le gabbie per fusione sono nuovi dispositivi a disposizione della chirurgia per ottenere sempre risultati migliori, essenzialmente sono viti cave riempite con innesto osseo che aiutano le ossa della colonna vertebrale a guarire insieme saldamente. I chirurghi utilizzano questa procedura quando i pazienti hanno sintomi di degenerazione del disco, ernia del disco, o in presenza di una forte instabilità spinale.

 

 

fusione anteriore lombareAnatomia

Poiché il chirurgo deve raggiungere la parte anteriore della colonna vertebrale, questa operazione viene eseguita attraverso l'addome. Le principali strutture coinvolte in questa procedura sono i corpi vertebrali e dischi intervertebrali. I corpi vertebrali sono grandi blocchi di osso che compongono la parte anteriore di ciascuna vertebra, i dischi intervertebrali sono i cuscini tra ogni coppia di vertebre. Le gabbie di fusione aiutano a separare i corpi vertebrali, togliendo la pressione dai nervi spinali, che dal canale spinale, all’interno della colonna,  attraverso aperture chiamate il forame neurale, vanno ad innervare tutto il corpo.

 

Obiettivo dell’intervento

Nella maggior parte dei casi questa procedura viene utilizzata per fermare il progredire della sintomatologia e della patologia del disco lombare. I dischi intervertebrali della colonna sono degenerati come conseguenza naturale dell'invecchiamento, ma anche l'usura quotidiana e certi tipi di vibrazioni, che possono dipendere anche dall’attività lavorativa, possono accelerare la degenerazione della colonna vertebrale, inoltre, è stato ormai provato che anche il fumo può accelerarla. Gli scienziati hanno pure scoperto che i legami di tipo genetico tra i membri della stessa famiglia giocano un ruolo importante in quanto velocemente si verificano questi cambiamenti. Quando si verifica la degenerazione, un disco danneggiato inizia a collassare e lo spazio tra le vertebre diminuisce. Quando questo accade, l'apertura che circonda i nervi spinali (il forame neurale) si restringe e può cominciare a mettere pressione sui nervi. Gli anelli esterni del disco,  indeboliscono e cominciano a sviluppare piccole crepe, il nucleo al centro si indebolisce e può effettivamente pressare attraverso l'anello su legamenti o nervi. Frammenti del disco che premono contro l'anello esterno e nervi spinali, possono essere una fonte di dolore, intorpidimento e debolezza. La pressione sui nervi spinali può anche produrre problemi all'intestino e alla vescica fino al punto di dover fare un intervento chirurgico d'urgenza, vista la velocità di degenerazione.

Un'operazione di fusione può ridurre o eliminare il dolore causato da un disco danneggiato, se la fusione ha successo, le due vertebre coinvolte si fondono insieme e non si muovono più una contro l'altra, muovendosi insieme come una sola unità, eliminando la causa che causava il dolore.

La gabbie per fusione, sono inoltre progettate per separare e tenere le vertebre alla giusta distanza; allargare lo spazio tra le due vertebre allarga l'apertura dei forami neurali, togliendo la pressione ai nervi spinali che passano attraverso di essi, inoltre, lo spazio in più che si forma, tiene tesi i legamenti all'interno del canale spinale in modo che non si deformi. Vista l’azione di riconquistare spessore del disco, le gabbie per fusione sono più comunemente realizzati in metallo, grafite o di osso. Molte di queste gabbie sono a forma di cilindri, alcune sono di forma rettangolare, sono di solito filettate come una vite all'esterno, per inserimento e tenuta del posizionamento, internamente sono cave, generalmente per poter essere riempite d’innesto osseo per accelerare l’azione della saldatura del tutto. Lo scopo principale della gabbia, indipendentemente dalla forma o materiale, è di tenere le due vertebre separate e ferme, mentre la fusione diventa solida.

 

Il chirurgo riempie il centro cavo della gabbia con l'osso, l'innesto è comunemente preso da un'altra parte del corpo, autotrapianto,  in questo tipo di procedure, vi è il rischio di dolore, infezione o debolezza nella zona dove si è preso l'innesto.

Un nuovo metodo per evitare questi problemi è utilizzare per l’innesto un sostituto osseo. Utilizzando la terapia genetica, gli scienziati hanno prodotto sostituti di innesti ossei chiamati fattori di crescita, questi sono proteine ​​naturali presenti nel corpo umano. Gli ingegneri genetici sono stati in grado di clonare le proteine ​​note come proteine ​​morfogenici ossee (BMP ), queste proteine ​​sono poi rese disponibili sotto forma di polvere, particelle o chip, gli ormoni che circolano nel sangue agiscono sulle molecole BMP, inducendole a costruire nuovo tessuto osseo.

Le nuove tecniche e i nuovi materiali che si possono applicare nella fusione, consentono tempi più brevi per il funzionamento, meno perdita di sangue durante l’intervento e tempi di recupero più rapidi per i pazienti. 

Una volta eseguita la fusione ossea, le ossa coinvolte sono impossibilitate a muoversi e quindi non sfregano più tra loro. Questo aiuta ad alleviare il dolore meccanico che si verifica nelle parti in movimento della schiena. La fusione impedisce anche l'usura futura sulle strutture all'interno della sezione che è stata fusa. Fondendo insieme le ossa, i chirurghi, sperano di ridurre i problemi e la loro sintomatologia.  

 

Preparativi

La decisione di procedere con un intervento chirurgico deve essere presa congiuntamente da voi e il vostro chirurgo, si dovrebbe capire tutto circa la procedura che si pensa di applicare durante l’intervento, importantissimo è, se avete dubbi o domande, di parlare con il chirurgo per un chiarimento.

Una volta che si decide di intervenire con la chirurgia, il chirurgo può suggerire un esame fisico completo dal vostro medico curante, per verificare che ci si trovi nelle migliori condizioni possibili per potersi sottoporre all'operazione. Il giorno dell’intervento chirurgico,  probabilmente ci si deve presentare in ospedale la mattina presto; si consiglia di non mangiare né fumare, prima. 

 

 

 

 

Procedura chirurgica

Tradizionalmente, questa operazione richiedeva un’incisione addominale considerevole, recentemente, i chirurghi utilizzano per l’intervento il laparoscopio. Un laparoscopio è una piccola telecamera che permette al chirurgo di vedere all'interno della cavità addominale per eseguire l'operazione, diverse incisioni addominali, molto più piccole, sono necessarie nel metodo laparoscopico per introdurre gli strumenti e gli accessori che servono per la realizzazione del’intervento. Le incisioni più piccole hanno una guarigione più rapida e con meno rischi d’infezione e con una lesione minore dei muscoli addominali, consentendo ai pazienti di iniziare a muoversi prima. Tuttavia , eseguire la fusione anteriore lombare con un laparoscopio è a volte molto difficile e potrebbe rilevarsi una  scelta non giusta per alcune situazioni particolari.

I pazienti sono posizionati sulla schiena in anestesia generale per addormentarli, mentre dormono la loro respirazione può essere assistita con un ventilatore, un dispositivo che controlla il flusso dell'aria ai polmoni.

 

Nel metodo tradizionale, viene fatta un'incisione su un lato dell'addome, gli organi e i vasi sanguigni sono leggermente spostati per esporre la parte anteriore della colonna lombare.

Una volta posizionate le gabbie con all’interno l’innesto osseo o ricavato da un autotrapianto, l'innesto può essere preso dalla parte superiore del bacino dello stesso paziente,  o con le proteine ossee, un tubo di scarico può essere posizionato nella ferita, il drenaggio. 

Il chirurgo può anche fissare le vertebre in posizione mediante viti di metallo o piastre, una possibilità è l’avvitamento di una cinghia di metallo attraverso la parte anteriore della colonna vertebrale. 

I muscoli e i tessuti molli sono rimessi a posto  e dove è stata fatta l’incisione la pelle viene ricucita insieme. 

Se lo ritiene opportuno, il chirurgo può posizionare, generalmente per immobilizzare,  il paziente in un tutore rigido, gessatura.

Un secondo metodo prevede un ulteriore intervento chirurgico attraverso la bassa schiena, può essere fatto lo stesso giorno o durante un intervento chirurgico in un’altra seduta. Questo ulteriore intervento, consiste in piastre metalliche o viti applicate attraverso la parte posteriore della colonna vertebrale, per bloccare le due vertebre e impedire loro di muoversi, questo per protegge l'innesto in modo che possa guarire meglio e più in fretta.

 

Complicazioni

Come in tutti gli interventi chirurgici, possono verificarsi delle complicazioni. Alcune delle più comuni complicanze a seguito di una fusione lombare anteriore con gabbia, sono:

  1. • problemi con l'anestesia
  2. • tromboflebite
  3. • infezione
  4. • danni ai nervi
  5. • danni dei vasi sanguigni
  6. • problemi con l'innesto o hardware
  7. • pseudoartrosi
  8. • dolore in corso

 

 

  1. Problemi con l'anestesia possono sorgere quando l’anestesia somministrata, durante l'intervento chirurgico, provoca una reazione con altre sostanze che il paziente sta prendendo. In rari casi, un paziente può avere problemi con l' anestesia stessa. Inoltre, l'anestesia può influenzare la funzione polmonare, i polmoni non si espandono in modo naturale mentre una persona è sotto anestesia, per questo  non si deve trascurare di discutere i rischi e i dubbi con l’anestesista.
  2. La tromboflebite(coaguli di sangue), a volte chiamata trombosi venosa profonda (TVP), può verificarsi dopo qualsiasi operazione. Essa si verifica quando il sangue nelle vene più grandi della gamba forma coaguli di sangue, questo porta la gamba a gonfiarsi e a diventare calda al tatto e dolorosa; se i coaguli di sangue nelle vene si rompono,  possono raggiungere i polmoni, dove  si posizionano nei capillari e interrompono l'afflusso di sangue a una parte del polmone, questa situazione è chiamata embolia polmonare. La maggior parte dei chirurghi prendono precauzioni per prevenire queste complicazioni, TVP,  con molta serietà. Ci sono molti modi per ridurre il rischio di trombosi venosa profonda, ma probabilmente il più efficace è che ci si metta in movimento il più presto possibile. Altre due misure preventive comunemente usati includono o calze di pressione per mantenere il sangue nelle gambe in movimento, o farmaci che fluidificano il sangue per prevenire la formazione di trombi.
  3. L'infezione dopo la chirurgia della colonna vertebrale è rara, ma può essere una complicazione molto grave. Alcune infezioni possono presentarsi presto, anche prima di lasciare l'ospedale. Infezioni sulla superficie della pelle di solito vanno via con antibiotici. Infezioni più profonde che si diffondono nelle ossa e nei tessuti molli della colonna vertebrale sono più difficili da trattare. Essi possono richiedere un ulteriore intervento chirurgico per trattare la parte infetta della colonna vertebrale.
  4. Qualsiasi intervento chirurgico che viene fatto nei pressi del canale spinale può potenzialmente causare lesioni al midollo spinale o ai nervi spinali. Lesioni si possono verificare da urti o tagli  al tessuto nervoso con uno strumento chirurgico, dal gonfiore intorno al nervo o dalla formazione di tessuto cicatriziale. Una lesione al midollo spinale o nervi spinali può causare debolezza muscolare e una perdita di sensibilità alle zone innervate dal nervo .
  5. L'aorta addominale (la più grande arteria del corpo) e le grandi vene che si trovano davanti alla colonna vertebrale si dividono per correre per ogni gamba. Tali organi devono essere spostati per eseguire la procedura della gabbia anteriore. A causa di questo, possono essere feriti provocando emorragie, se si usa la procedura utilizzando il laparoscopio, troppo sanguinamento può richiedere di aprire l'addome con una grande incisione per riparare i vasi feriti.
  6. L'innesto è comunemente preso dal bordo superiore del bacino, come accennato in precedenza, vi è il rischio di dolore, infezione o debolezza nella zona della presa dell'innesto. Tali rischi vengono evitati quando un sostituto osseo come il BMP, è utilizzato al posto di un autotrapianto.

  7. Dopo che le gabbie sono inserite, il chirurgo controlla la loro posizione prima di completare l'intervento chirurgico, tuttavia, le gabbie possono spostarsi leggermente subito dopo l'intervento chirurgico al punto che non sono più in grado di tenere la colonna vertebrale stabile. Carichi anomali o eccessivi sulla colonna vertebrale, per esempio dal sollevamento o dal trasportare dei carichi pesanti, o dall'urto che si genera saltando da una superficie ad alta, possono causare il crollo delle gabbie. Questo spostamento o collasso delle gabbie, può causare lesioni ai tessuti circostanti. In questo caso, un secondo intervento chirurgico può essere necessario per sostituire le gabbie e applicare strumentazione aggiuntiva per fissare la colonna vertebrale saldamente in posizione. Vi possono essere  anche altri problemi: viti o perni si possono allentare e irritare i tessuti molli circostanti,  le piastre metalliche a volte possono rompersi. Se questo accade, il chirurgo può suggerire un altro intervento chirurgico per provvedere alla riparazione della situazione. A volte le ossa non si fondono come previsto, questa situazione  si chiama pseudoartrosi, il termine pseudoartrosi significa falso congiunzione. Quando più di un livello della colonna vertebrale è fuso in una sola volta, vi è una maggiore probabilità che si verifichi una pseudoartrosi. Se la risoluzione comune da una pseudoartrosi provoca dolore, potrebbe essere necessario un secondo intervento. Nel secondo intervento il chirurgo può avere la necessità di sostituire le gabbie, lastre di metallo e viti possono anche essere aggiunte per garantire immobilità alle ossa in modo che si fondono tra loro.

  8. La  fusione lombare anteriore con gabbie, è un intervento chirurgico complesso, non tutti i pazienti ottengono un completo sollievo dal dolore con questa procedura, come in seguito a qualsiasi intervento chirurgico, ci si dovrebbe aspettare un po’ di dolore, se il dolore persiste o diventa insopportabile, ci si deve rivolgere al medico circa i trattamenti che possono aiutare a controllare il dolore.

Dopo l'intervento chirurgico

Ai pazienti, talvolta, dopo l’intervento chirurgico viene applicato un gesso per l’immobilizzazione della schiena. Questo tutore può non essere necessario se il chirurgo ha attaccato, con un legamento specifico in metallo, la colonna vertebrale durante l'intervento chirurgico .

I pazienti di solito rimangono in ospedale dopo un intervento chirurgico per un massimo di una settimana. Durante questo periodo, un fisioterapista aiuta i pazienti insegnandogli modi sicuri per spostarsi, vestirsi e fare attività, senza mettere sotto uno sforzo supplementare sulla schiena. I pazienti possono essere istruiti ad usare un deambulatore per un giorno o due. Prima di andare a casa, i pazienti sono istruiti sul come controllare il dolore ed evitare problemi.

I pazienti sono in grado di tornare a casa quando la loro condizione medica è stabile, tuttavia, di solito sono tenuti a conservare le loro attività al minimo in modo da dare il tempo al trapianto di guarire. I pazienti sono avvertiti contro i rischi che corrono con i piegamenti in avanti, il sollevamento, la torsione, anche la guida di autoveicoli e la prolungata posizione seduta, questo  per un massimo di sei settimane. Le attività e gli esercizi che portano la colonna vertebrale a piegarsi indietro, quindi stress pericolosi sulle gabbie, devono essere evitati per almeno sei mesi. La terapia fisica di solito inizia dopo un minimo di sei settimane dalla data dell’intervento. 

 

Riabilitazione

La riabilitazione dopo la fusione anteriore lombare con gabbie può essere un processo lento. Molti chirurghi prescrivono la terapia fisica a partire da un minimo di sei settimane dopo l'intervento chirurgico, questo ritardo è necessario per assicurarsi che la fusione si sta formando. Probabilmente si dovrà partecipare a sessioni di terapia per due o tre mesi e ci si dovrebbe aspettare il pieno recupero in otto mesi. La terapia  può progredire più velocemente anche in base al tipo di intervento eseguito.

In un primo momento, i trattamenti aiutano a controllare il dolore e l'infiammazione, trattamenti con ghiaccio e stimolazione elettrica sono comunemente usati per aiutare a raggiungere questi obiettivi. Il terapeuta può utilizzare anche massaggi e manipolazioni per alleviare spasmi muscolari e dolore.

Trattamenti attivi sono aggiunti lentamente, questi includono esercizi per migliorare la funzione cardiaca e polmonare. Brevi passeggiate lente, sono generalmente sicure per ricominciare, il nuoto e l'uso di una macchina stairclimbing, sono utili nelle fasi successive di trattamento. I terapisti insegnano anche esercizi specifici per aiutare il tono e il controllo muscolare, in particolare di quei muscoli che stabilizzano la parte bassa della schiena.

Il terapeuta lavora sul come muoversi e fare attività. Questa forma di trattamento, chiamato meccanica del corpo, aiuta a sviluppare nuove abitudini di movimento. Questa formazione aiuta a mantenere la schiena in posizioni sicure, come si va al lavoro e alle attività quotidiane. La formazione comprende posizioni che si usano quando si è seduti, sdraiati, in piedi  e mentre si cammina. Si potrà anche lavorare sulla meccanica del corpo in sicurezza durante il sollevamento, il trasporto, spingendo  e tirando.

Come la condizione migliora, il terapeuta prepara il programma per aiutare a prepararsi a tornare al lavoro. Alcuni pazienti non sono in grado di tornare a un precedente lavoro che richiede attività faticose. Il terapeuta può suggerire cambiamenti di esecuzione del lavoro che consentono di tornare al lavoro precedente o di fare forme alternative di lavoro. Si deve imparare a fare queste attività con nuovi modi, mantenendo la schiena sicura e priva di tensione.

Prima della fine delle sedute di terapia, il fisioterapista insegnerà i modi per evitare possibili problemi futuri.