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Introduzione

La fusione della caviglia è una procedura chirurgica che di solito è fatta quando una caviglia si degrada e diventa dolorosa, una condizione chiamata artrite degenerativa. 

La fusione è talvolta chiamata artrodesi della caviglia.

Probabilmente la causa più comune della artrite degenerativa della caviglia è una frattura della caviglia che dopo molti anni, in particolare una frattura grave, comunemente può usurarsi e diventare dolorosa.

Questo processo può richiedere molti anni, dipende anche da quanto sia stato preciso il recupero dell’articolazione dopo il trauma.

Anche altri tipi di artrite possono portare ad una caviglia dolorosa, ad esempio  l'artrite reumatoide può danneggiare seriamente la caviglia, rendendo l’articolazione dolorosa.

L' articolazione della caviglia è costituita da tre ossa: l'estremità inferiore della tibia(stinco),il perone(il piccolo osso della gamba) e l'astragalo (l'osso che si inserisce nell’incastro formato dalla tibia e perone). 

L' astragalo si trova sulla cima del calcagno, si muove principalmente in una direzione, funzionando come un cardine, per consentire al piede di muoversi su e giù.

Legamenti su entrambi i lati sono d’aiuto alla caviglia e tengono insieme le ossa, sono molti i tendini che attraversano la caviglia per permettere tutti i movimenti anche delle dita; i legamenti collegano osso con osso, mentre i tendini collegano il muscolo all’osso.

Il grande tendine di Achille, nella parte posteriore della caviglia, è il tendine più potente nel piede, esso collega i muscoli del polpaccio al calcagno e dà al piede la potenza per camminare, correre  e saltare.

All'interno dell’articolazione, le ossa sono coperte con un materiale liscio chiamato cartilagine articolare. La cartilagine articolare è il materiale che permette alle ossa di muoversi agevolmente una contro l'altra nelle articolazioni del corpo. Il rivestimento di cartilagine è un centimetro scarso di spessore nelle maggiori articolazioni, quelle che sono più sollecitate dal peso corporeo come la caviglia, l’anca e il ginocchio.

Questo rivestimento, è abbastanza morbido per consentire l'assorbimento degli urti, ma è anche abbastanza duro per durare tutta la vita se non è danneggiato da traumi o da posture sbagliate ripetute nel tempo.

Che cosa si cerca di ottenere con l’intervento chirurgico?

Una fusione della caviglia, rimuove le superfici soggette ad attrito da movimento e consente alla tibia di crescere insieme con l'astragalo. 

Ci sono operazioni per molte articolazioni del corpo che chirurgicamente fondono l'articolazione per controllare il dolore, prima dello sviluppo di articolazioni artificiali questa era la procedure primaria disponibile per trattare un’articolazione estremamente dolorosa, ancora oggi, in alcuni casi, la fusione è ancora la scelta migliore.

Per la caviglia la fusione è un ottima soluzione funzionale per il trattamento di una giuntura usurata. Questo è particolarmente vero se il paziente è giovane e molto attivo, una fusione della caviglia, se ha successo, non ha il pericolo di muoversi e sfilarsi, come una caviglia artificiale; una fusione alla caviglia dovrebbe durare una vita. Molto importante è che le altre articolazioni del piede siano normali, una fusione impedisce alla caviglia di muoversi durante la deambulazione e altre attività, bisognerà che le altre articolazioni del piede abbiano una buona mobilità per sopperire all’immobilismo della caviglia.

 

Preparativi

 

La decisione di procedere con un intervento chirurgico deve essere presa congiuntamente da voi e il vostro chirurgo, si dovrebbe capire tutto circa la procedura che si pensa di applicare durante l’intervento, importantissimo è, se avete dubbi o domande, di parlare con il chirurgo per un chiarimento.

Una volta che si decide di intervenire con la chirurgia, il chirurgo può suggerire un esame fisico completo dal vostro medico curante, per verificare che ci si trovi nelle migliori condizioni possibili per potersi sottoporre all'operazione. Il giorno dell’intervento chirurgico,  probabilmente ci si deve presentare in ospedale la mattina presto; si consiglia di non mangiare almeno dalla mezzanotte e di non fumare. 

Il periodo di tempo che i pazienti trascorrono ricoverati dopo l’intervento chirurgico, dipende da quanto serve per stabilizzare la condizione medica ed è molto soggettivo.

 

L'intervento chirurgico 

 

Metodo a cielo aperto

Diverse procedure differenti sono state sviluppate per eseguire una fusione di caviglia, anche se il metodo di base in ciascuna operazione rimane lo stesso, Il modo più comune con il quale una fusione della caviglia viene fatta è facendo un'incisione attraverso la pelle per mettere a nudo l’articolazione, il chirurgo rimuove le superfici della cartilagine articolare della caviglia, una volta che la cartilagine articolare è rimossa su entrambi i lati dell’articolazione, il corpo cercherà di guarire le due superfici insieme, percependo sul tutto come se fosse una frattura.

Molto importante quando le superfici vengono rimosse, è che gli angoli delle superfici siano corretti, quando la tibia è direttamente a contatto contro l'astragalo, il piede dovrebbe essere ad angolo retto rispetto alla gamba. Una volta che i tagli sono fatti le ossa devono essere tenute in posizione mentre si uniscono, fondono, tra loro, questo può essere fatto utilizzando viti metalliche e lastre di metallo, se necessario. Le viti rimangono di solito sotto la pelle e non vengono rimosse se non cominciano a causare dolore per eventuali strofinii.

In alcuni casi, in particolare se la fusione è stata fatta a causa di un'infezione o di una fusione iniziale fallita, viene usato per tenere insieme le ossa mentre guariscono, un apparecchio chiamato fissatore esterno. Questo apparecchio ha perni metallici che vengono inseriti attraverso la pelle all'osso, i perni metallici sono collegati ad aste metalliche e bulloni, al di fuori della pelle, che permettono di tenere sotto costante controllo le ossa che devono rimanere in posizione mentre avviene la fusione. Il fissatore viene rimosso dopo che le ossa sono guarite, di solito servono dalle 12 alle 15 settimane.

 

Artroscopia

Alcuni chirurghi effettuano la fusione della caviglia con l'aiuto di un  artroscopio, che è una telecamera in miniatura che viene inserita nella caviglia attraverso una piccola incisione.

La funzione dell'artroscopio è quella di permettere di guardare all’interno del corpo durante un intervento, in questo caso all’interno della caviglia; tramite un’altra piccola incisione vengono inseriti per rimuovere la superficie cartilaginea, altri strumenti. Una volta che le superfici sono preparate, le viti sono poste attraverso piccole incisioni nella pelle per tenere insieme, nella giusta posizione, le ossa come devono guarire. Questa procedura non è significativamente diversa dalla procedura a cielo aperto, tranne che le incisioni sono più piccole quindi calano i rischi dovuti alle incisioni, in particolare quello di infezioni, anche il tempo di guarigione e cicatrizzazione delle incisioni, viene ridotto. 

 

Complicazioni

Come in tutti gli interventi chirurgici, possono verificarsi delle complicazioni. Problemi con l'anestesia possono sorgere quando l’anestesia somministrata, durante l'intervento chirurgico, provoca una reazione con altre sostanze che il paziente sta prendendo. In rari casi, un paziente può avere problemi con l’anestesia stessa. Inoltre, l'anestesia può influenzare la funzione polmonare, i polmoni non si espandono in modo naturale mentre una persona è sotto anestesia, per questo  non si deve trascurare di discutere i rischi e i dubbi con l’anestesista. Dopo l'intervento chirurgico, è possibile che l'incisione chirurgica si infetti. Ciò richiederà antibiotici ed eventualmente un altro intervento chirurgico per drenare l'infezione. Durante l'intervento, è possibile che dei nervi del piede o dei vasi sanguigni intorno alla caviglia possano essere feriti, ciò può causare intorpidimento nella posizione eretta, lesioni gravi dei vasi sanguigni del piede potrebbero portare alla necessità di un'amputazione. A volte le ossa non si fondono come previsto, questa situazione si chiama pseudoartrosi, il termine pseudoartrosi significa falsa unione. Se si verifica questa situazione, servirà un'altra operazione. (potrebbe essere necessario fare un trapianto osseo e rifare la fissazione) Le ossa devono essere completamente immobilizzate per fondere correttamente, quindi un fissatore esterno può essere necessario per contribuire a tenere le ossa nella giusta posizione.

Un'altra possibile complicazione è che le ossa possono guarire in posizione errata. Questo caso è chiamato un mal consolidamento. Se il mal consolidamento è troppo estremo e causa problemi a camminare, un'altra operazione può essere necessaria per cercare di raggiungere la posizione corretta dopo la guarigione.

 

Dopo l'intervento chirurgico

Dopo l'intervento chirurgico, la caviglia sarà avvolta in un calco in gesso imbottito. Questo sarà rimosso dopo due settimane e sostituito con un tutore a gamba corta. Non sarà permesso di mettere il peso sul piede fino a che non è certo che le ossa sono fuse, questo richiede di solito tra le otto e le 12 settimane. Si dovrebbe tenere il più possibile, la gamba sollevata al di sopra del livello del cuore per diversi giorni, per evitare il gonfiore e il pulsare dell’arto; generalmente si consiglia di tenere la gamba appoggiata su una pila di cuscini quando si dorme o si è seduti. 

 

Guarigione

Una cavigliera sostituirà il tutore dopo otto - dodici settimane. Il chirurgo farà lastre ai raggi X spesso per vedere se le ossa stanno fondendo insieme. Probabilmente bisognerà usare le stampelle per la maggior parte del tempo che si indossa il tutore. Come la fusione diventa più forte, si inizierà a caricare più peso sul piede quando si cammina, potrebbe essere necessario l'aiuto di un fisioterapista per imparare a camminare senza problemi e senza zoppicare.

Una volta che la fusione è completamente guarita, verranno fatte delle scarpe speciali per rendere più facile il camminare. Anche se la caviglia non sarà in grado di funzionare normalmente dopo una fusione, una operazione di successo dovrebbe portare a un'andatura quasi naturale.