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Introduzione

La fusione anteriore intersomatica lombare, ( ALIF ) è una procedura utilizzata per il trattamento di problemi come la degenerazione del disco, instabilità della colonna vertebrale e deformità nella curva della colonna vertebrale. In questa procedura, il chirurgo lavora sulla spina dalla parte anteriore (anteriore) per rimuovere un disco spinale inferiore (lombare) della colonna vertebrale. Il chirurgo inserisce un innesto osseo nello spazio tra le due vertebre in cui il disco è stato rimosso (spazio intersomatico). L'obiettivo della procedura è quello di stimolare le vertebre a crescere insieme in un osso solido (noto come la fusione). La fusione, crea una colonna rigida e immobile, formata da un solo osso, nella sezione dove c’era il problema della colonna vertebrale. Questo tipo di procedura viene utilizzata per cercare di ridurre il dolore alla schiena e altri sintomi sgraditi.

 

 

Anatomia

La chirurgia ALIF, viene eseguita attraverso la parte anteriore (bacino), come già detto. Le strutture in questo settore sono il legamento longitudinale anteriore , i corpi vertebrali e dischi intervertebrali. Il legamento longitudinale anteriore si attacca lungo la parte anteriore della colonna vertebrale. I corpi vertebrali sono grandi blocchi di osso che compongono la parte anteriore di ciascuna vertebra. I dischi intervertebrali sono i cuscini tra ogni coppia di vertebre .

Questa procedura viene spesso utilizzata per fermare i sintomi di malattia del disco lombare,  i dischi degenerano o si consumano come conseguenza naturale dell'invecchiamento e anche a causa dallo stress e della tensione sulla schiena. Nel tempo, il disco comincia a collassare e lo spazio tra le vertebre diminuisce.

Quando questo accade, le aperture intorno i nervi spinali (forami neurali) diventano strette e possono esercitare una pressione sui nervi, i lunghi legamenti della colonna vertebrale si allentano a causa del crollo di altezza vertebrale, questi legamenti possono mettere pressione sui nervi spinali .

Inoltre, gli anelli esterni del disco, indeboliscono e cominciano a sviluppare piccole crepe che sono dolorose perché questi tessuti sono molto innervati e ricchi di sensori del dolore. Il nucleo al centro del disco può premere sulla corona circolare indebolita e generare un’ernia. L’infiammazione dal nucleo, quanto tende a sfilarsi l'anello intervertebrale, provoca anche dolore. Il nucleo normalmente non viene a contatto con apporto diretto di sangue del corpo, tuttavia, anche una quantità minima, una goccia, nell'anello mette il nucleo a rischio. Quando il nucleo dell'anello strappato e il sangue s’incontrano, provocando una reazione chimica all'interno del nucleo stesso, questo produce l'infiammazione e il dolore.

Se il nucleo preme contro i nervi spinali, dove questo accade, si possono avere sintomi di dolore, intorpidimento e debolezza. Pressione sui nervi spinali all'interno del canale spinale può anche produrre problemi con l'intestino e la vescica, questa situazione richiede un intervento chirurgico d'urgenza.

Discectomia è la rimozione del disco (ed eventuali frammenti ) tra le vertebre che devono essere fuse, l’estrazione del disco doloroso è eseguita per alleviare i sintomi, fornisce anche spazio per posizionare l'innesto osseo che permetterà alle due vertebre per fondere insieme: il termine medico per questa fusione è artrodesi.

Una volta che il disco viene rimosso, il chirurgo allarga leggermente le ossa della colonna vertebrale per ottenere più spazio per l' innesto osseo; l' innesto osseo separa e trattiene le vertebre separate nel modo corretto. Allargare lo spazio tra le vertebre allarga anche l'apertura dei forami neurali, diminuendo la pressione ai nervi spinali che passano attraverso queste aperture. inoltre, i lunghi legamenti che corrono su e giù all'interno del canale spinale sono tirati in modo da non deformarsi nel canale spinale.

Se la fusione ha successo, le vertebre che sono fuse insieme non si muovono più una contro l'altra, si muovono insieme come una sola unità. Questo aiuta ad alleviare il dolore d’origine meccanica che si ha nelle parti in movimento della schiena. La fusione, impedisce anche il progredire dell'usura sul segmento spinale che è stato fuso. Fondendo insieme le ossa, i chirurghi sperano anche di ridurre i problemi futuri al segmento vertebrale trattato.

 

Preparativi

La decisione di procedere con un intervento chirurgico deve essere presa congiuntamente da voi e il vostro chirurgo, si dovrebbe capire tutto circa la procedura che si pensa di applicare durante l’intervento, importantissimo è, se avete dubbi o domande, di parlare con il chirurgo per un chiarimento.

Una volta che si decide di intervenire con la chirurgia, il chirurgo può suggerire un esame fisico completo dal vostro medico curante, per verificare che ci si trovi nelle migliori condizioni possibili per potersi sottoporre all'operazione. Il giorno dell’intervento chirurgico,  probabilmente ci si deve presentare in ospedale la mattina presto; si consiglia di non mangiare né fumare, prima. 

 

Procedura chirurgica

Tradizionalmente, questa operazione richiedeva un’incisione addominale considerevole, recentemente, i chirurghi utilizzano per l’intervento il laparoscopio. Un laparoscopio è una piccola telecamera che permette al chirurgo di vedere all'interno della cavità addominale per eseguire l'operazione, diverse incisioni addominali, molto più piccole, sono necessarie nel metodo laparoscopico per introdurre gli strumenti e gli accessori che servono per la realizzazione dell’intervento. Le incisioni più piccole hanno una guarigione più rapida e con meno rischi d’infezione e con una lesione minore dei muscoli addominali, consentendo ai pazienti di iniziare a muoversi prima. Tuttavia , eseguire la fusione anteriore lombare con un laparoscopio è a volte molto difficile e potrebbe rilevarsi una  scelta non giusta per alcune situazioni particolari.

I pazienti sono posizionati sulla schiena in anestesia generale per addormentarli, mentre dormono la loro respirazione può essere assistita con un ventilatore, un dispositivo che controlla il flusso dell'aria ai polmoni.

Nel metodo tradizionale, viene fatta un'incisione su un lato dell'addome, gli organi e i vasi sanguigni sono leggermente spostati per esporre la parte anteriore della colonna lombare.

Una volta posizionate le gabbie con all’interno l’innesto osseo o ricavato da un autotrapianto, l'innesto può essere preso dalla parte superiore del bacino dello stesso paziente,  o con le proteine ossee, un tubo di scarico può essere posizionato nella ferita, il drenaggio. 

Il chirurgo può anche fissare le vertebre in posizione mediante viti di metallo o piastre, una possibilità è l’avvitamento di una cinghia di metallo attraverso la parte anteriore della colonna vertebrale. 

I muscoli e i tessuti molli sono rimessi a posto  e dove è stata fatta l’incisione la pelle viene ricucita insieme. 

Se lo ritiene opportuno, il chirurgo può posizionare, generalmente per immobilizzare,  il paziente in un tutore rigido, gessatura.

Un secondo metodo prevede un ulteriore intervento chirurgico attraverso la bassa schiena, può essere fatto lo stesso giorno o durante un intervento chirurgico in un’altra seduta. Questo ulteriore intervento, consiste in piastre metalliche o viti applicate attraverso la parte posteriore della colonna vertebrale, per bloccare le due vertebre e impedire loro di muoversi, questo per protegge l'innesto in modo che possa guarire meglio e più in fretta.

 

Complicazioni

Come in tutti gli interventi chirurgici, possono verificarsi delle complicazioni. Alcune delle più comuni complicanze a seguito di una fusione lombare anteriore con gabbia, sono:

  1. • problemi con l'anestesia
  2. • tromboflebite
  3. • infezione
  4. • danni ai nervi
  5. • danni dei vasi sanguigni
  6. • problemi con l'innesto o hardware
  7. • pseudoartrosi
  8. • dolore in corso

 

  1. Problemi con l'anestesia possono sorgere quando l’anestesia somministrata, durante l'intervento chirurgico, provoca una reazione con altre sostanze che il paziente sta prendendo. In rari casi, un paziente può avere problemi con l' anestesia stessa. Inoltre, l'anestesia può influenzare la funzione polmonare, i polmoni non si espandono in modo naturale mentre una persona è sotto anestesia, per questo  non si deve trascurare di discutere i rischi e i dubbi con l’anestesista.
  2. La tromboflebite(coaguli di sangue), a volte chiamata trombosi venosa profonda (TVP), può verificarsi dopo qualsiasi operazione. Essa si verifica quando il sangue nelle vene più grandi della gamba forma coaguli di sangue, questo porta la gamba a gonfiarsi e a diventare calda al tatto e dolorosa; se i coaguli di sangue nelle vene si rompono,  possono raggiungere i polmoni, dove  si posizionano nei capillari e interrompono l'afflusso di sangue a una parte del polmone, questa situazione è chiamata embolia polmonare. La maggior parte dei chirurghi prendono precauzioni per prevenire queste complicazioni, TVP,  con molta serietà. Ci sono molti modi per ridurre il rischio di trombosi venosa profonda, ma probabilmente il più efficace è che ci si metta in movimento il più presto possibile. Altre due misure preventive comunemente usati includono o calze di pressione per mantenere il sangue nelle gambe in movimento, o farmaci che fluidificano il sangue per prevenire la formazione di trombi.
  3. L'infezione dopo la chirurgia della colonna vertebrale è rara, ma può essere una complicazione molto grave. Alcune infezioni possono presentarsi presto, anche prima di lasciare l'ospedale. Infezioni sulla superficie della pelle di solito vanno via con antibiotici. Infezioni più profonde che si diffondono nelle ossa e nei tessuti molli della colonna vertebrale sono più difficili da trattare. Essi possono richiedere un ulteriore intervento chirurgico per trattare la parte infetta della colonna vertebrale.
  4. Qualsiasi intervento chirurgico che viene fatto nei pressi del canale spinale può potenzialmente causare lesioni al midollo spinale o ai nervi spinali. Lesioni si possono verificare da urti o tagli  al tessuto nervoso con uno strumento chirurgico, dal gonfiore intorno al nervo o dalla formazione di tessuto cicatriziale. Una lesione al midollo spinale o nervi spinali può causare debolezza muscolare e una perdita di sensibilità alle zone innervate dal nervo.
  5. L'aorta addominale (la più grande arteria del corpo) e le grandi vene che si trovano davanti alla colonna vertebrale si dividono per correre per ogni gamba. Tali organi devono essere spostati per eseguire la procedura della gabbia anteriore. A causa di questo, possono essere feriti provocando emorragie, se si usa la procedura utilizzando il laparoscopio, troppo sanguinamento può richiedere di aprire l'addome con una grande incisione per riparare i vasi feriti.
  6. L'innesto è comunemente preso dal bordo superiore del bacino, come accennato in precedenza, vi è il rischio di dolore, infezione o debolezza nella zona della presa dell'innesto. Tali rischi vengono evitati quando un sostituto osseo come il BMP, è utilizzato al posto di un autotrapianto.

  7. Dopo che le gabbie sono inserite, il chirurgo controlla la loro posizione prima di completare l'intervento chirurgico, tuttavia, le gabbie possono spostarsi leggermente subito dopo l'intervento chirurgico al punto che non sono più in grado di tenere la colonna vertebrale stabile. Carichi anomali o eccessivi sulla colonna vertebrale, per esempio dal sollevamento o dal trasportare dei carichi pesanti, o dall'urto che si genera saltando da una superficie ad alta, possono causare il crollo delle gabbie. Questo spostamento o collasso delle gabbie, può causare lesioni ai tessuti circostanti. In questo caso, un secondo intervento chirurgico può essere necessario per sostituire le gabbie e applicare strumentazione aggiuntiva per fissare la colonna vertebrale saldamente in posizione. Vi possono essere  anche altri problemi: viti o perni si possono allentare e irritare i tessuti molli circostanti,  le piastre metalliche a volte possono rompersi. Se questo accade, il chirurgo può suggerire un altro intervento chirurgico per provvedere alla riparazione della situazione. A volte le ossa non si fondono come previsto, questa situazione  si chiama pseudoartrosi, il termine pseudoartrosi significa falso congiunzione. Quando più di un livello della colonna vertebrale è fuso in una sola volta, vi è una maggiore probabilità che si verifichi una pseudoartrosi. Se la risoluzione comune da una pseudoartrosi provoca dolore, potrebbe essere necessario un secondo intervento. Nel secondo intervento il chirurgo può avere la necessità di sostituire le gabbie, lastre di metallo e viti possono anche essere aggiunte per garantire immobilità alle ossa in modo che si fondono tra loro.

  8.  

    La  fusione lombare anteriore con gabbie, è un intervento chirurgico complesso, non tutti i pazienti ottengono un completo sollievo dal dolore con questa procedura, come in seguito a qualsiasi intervento chirurgico, ci si dovrebbe aspettare un po’ di dolore, se il dolore persiste o diventa insopportabile, ci si deve rivolgere al medico circa i trattamenti che possono aiutare a controllare il dolore.

 

 

 

Dopo l'intervento chirurgico

Ai pazienti, talvolta, dopo l’intervento chirurgico viene applicato un gesso per l’immobilizzazione della schiena. Questo tutore può non essere necessario se il chirurgo ha attaccato, con un legamento specifico in metallo, la colonna vertebrale durante l'intervento chirurgico .

I pazienti di solito rimangono in ospedale dopo un intervento chirurgico per un massimo di una settimana. Durante questo periodo, un fisioterapista aiuta i pazienti insegnandogli modi sicuri per spostarsi, vestirsi e fare attività, senza mettere sotto uno sforzo supplementare sulla schiena. I pazienti possono essere istruiti ad usare un deambulatore per un giorno o due. Prima di andare a casa, i pazienti sono istruiti sul come controllare il dolore ed evitare problemi.

I pazienti sono in grado di tornare a casa quando la loro condizione medica è stabile, tuttavia, di solito sono tenuti a conservare le loro attività al minimo in modo da dare il tempo al trapianto di guarire. I pazienti sono avvertiti contro i rischi che corrono con i piegamenti in avanti, il sollevamento, la torsione, anche la guida di autoveicoli e la prolungata posizione seduta, questo  per un massimo di sei settimane. Le attività e gli esercizi che portano la colonna vertebrale a piegarsi indietro, quindi stress pericolosi sulle gabbie, devono essere evitati per almeno sei mesi. La terapia fisica di solito inizia dopo un minimo di sei settimane dalla data dell’intervento. 

 

Riabilitazione

La riabilitazione dopo la fusione anteriore lombare con gabbie può essere un processo lento. Molti chirurghi prescrivono la terapia fisica a partire da un minimo di sei settimane dopo l'intervento chirurgico, questo ritardo è necessario per assicurarsi che la fusione si sta formando. Probabilmente si dovrà partecipare a sessioni di terapia per due o tre mesi e ci si dovrebbe aspettare il pieno recupero in otto mesi. La terapia  può progredire più velocemente anche in base al tipo di intervento eseguito.

In un primo momento, i trattamenti aiutano a controllare il dolore e l'infiammazione, trattamenti con ghiaccio e stimolazione elettrica sono comunemente usati per aiutare a raggiungere questi obiettivi. Il terapeuta può utilizzare anche massaggi e manipolazioni per alleviare spasmi muscolari e dolore.

Trattamenti attivi sono aggiunti lentamente, questi includono esercizi per migliorare la funzione cardiaca e polmonare. Brevi passeggiate lente, sono generalmente sicure per ricominciare, il nuoto e l'uso di una macchina stairclimbing, sono utili nelle fasi successive di trattamento. I terapisti insegnano anche esercizi specifici per aiutare il tono e il controllo muscolare, in particolare di quei muscoli che stabilizzano la parte bassa della schiena.

Il terapeuta lavora sul come muoversi e fare attività. Questa forma di trattamento, chiamato meccanica del corpo, aiuta a sviluppare nuove abitudini di movimento. Questa formazione aiuta a mantenere la schiena in posizioni sicure, come si va al lavoro e alle attività quotidiane. La formazione comprende posizioni che si usano quando si è seduti, sdraiati, in piedi  e mentre si cammina. Si potrà anche lavorare sulla meccanica del corpo in sicurezza durante il sollevamento, il trasporto, spingendo  e tirando.

Come la condizione migliora, il terapeuta prepara il programma per aiutare a prepararsi a tornare al lavoro. Alcuni pazienti non sono in grado di tornare a un precedente lavoro che richiede attività faticose. Il terapeuta può suggerire cambiamenti di esecuzione del lavoro che consentono di tornare al lavoro precedente o di fare forme alternative di lavoro. Si deve imparare a fare queste attività con nuovi modi, mantenedo la schiena sicura e priva di tensione.

Prima della fine delle sedute di terapia, il fisioterapista insegnerà i modi per evitare possibili problemi futuri.